Процедурные нарушения возглавили отчет Nimbl о безопасности в бизнес-авиации

Согласно отчету Nimbl о безопасности в деловой авиации, процедурные сбои или человеческий фактор были основными причинами инцидентов и аварий с деловыми самолетами в прошлом году. В недавно опубликованном отчете, который Nimbl назвала «всеобъемлющим обзором операционных рисков на местах», проанализированы сотни отчетов о безопасности, собранных через платформу системы управления безопасностью (SMS) компании.

В отчете перечислено в общей сложности 112 событий, произошедших в деловой авиации с турбовинтовыми самолетами и бизнес-джетами в 2024 году, в числе которых 16 инцидентов и 96 аварий; для сравнения, в 2023 году было 13 инцидентов и 108 аварий. Хотя в отчете представлены данные всего за два года, компания настроена оптимистично: «Это многообещающая тенденция, которая может коррелировать с продолжающимся ростом принятия SMS в деловой авиации».

Материалы были получены от летных отделов, FBO и организаций по техническому обслуживанию. Более половины (54%) всех рассмотренных событий произошли во время наземных операций или фазы захода на посадку, причем большинство из них были связаны с нарушениями процедур. Частым фактором, способствовавшим происшествиям, было участие третьих лиц, что подтверждает то, что в отчете описывается как «взаимосвязанная среда безопасности в авиации».

В отчете отмечается, что хотя наземные операции не являются критической фазой полета, они представляют собой особые проблемы безопасности из-за разнородного состава персонала и потенциального присутствия неподготовленных лиц вблизи самолета.

Отчет классифицировал сообщения о безопасности по первоначальным проблемам, способствующим сообщенным событиям, а также по категориям. Первоначальными факторами сообщенных инцидентов и аварий были операции (55%); самолеты (28%); объекты как на базе, так и вдали от нее (15%); и экипаж (2%). Операционные проблемы были определены как «неправильное использование процедур, случайное и преднамеренное несоблюдение процедур, отсутствие соответствующих процедур для возникшей ситуации и операционные проблемы, не поддающиеся контролю оператора».

Далее в отчете выделено девять категорий событий, среди которых лидируют эксплуатационные процедуры (37%), системы воздушного судна (15%), объекты и окружающая среда (15%), помехи (8%), а также перемещение и буксировка воздушного судна (7%). «Учитывая, что процедуры являются наиболее изменчивой частью авиации, поскольку они должны быть достаточно гибкими, чтобы приспосабливаться к различным ситуациям, в сочетании с в значительной степени человеческим фактором соблюдения процедур, неудивительно, что это была самая частая проблема», — говорится в отчете.

События, связанные с процедурами, часто сообщались самими пилотами и включали сбои в использовании чек-листов и координации. Nimbl отметила, что инциденты с перемещением и буксировкой самолетов с наибольшей вероятностью могли привести к повреждению. Другие повторяющиеся проблемы включали устаревшие руководства и нотамы, усталость, связанную с изменениями маршрутов и длительными рабочими днями, а также растущие помехи от глушения и спуфинга GPS.

Анализ подчеркнул комплексный характер рисков безопасности. Более половины всех отчетов ссылались на два или более способствующих факторов, в то время как 20% ссылались на три или более факторов одновременно, что соответствует системным сбоям по модели «швейцарский сыр».

Рекомендации в отчете включают усиление дисциплины использования чек-листов, регулярные аудиты объектов, более надежное управление документами и улучшение предполетного планирования с учетом усталости и изменения маршрутов. Nimbl подчеркнула, что культура безопасности лучше всего поддерживается посредством повторяющихся, основанных на данных корректировок, а не одноразовых исправлений.